Autoverzekeren.com

Ga direct naar de content

• Mutatieformulier
• Aanvraagformulier
• Polisvoorwaarden

• Bereken uw premie
• Direct afsluiten
• Nieuws
• Voorwaarden
• Contact
• Disclaimer

Direct Afsluiten

Klik op de vraagtekens voor extra informatie, voor volledige uitleg over de dekking verwijzen wij u naar onze Polisvoorwaarden.

Verzekeringnemer

Voorletters:

Voorvoegsel:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum verzekeringnemer

Geboortedatum:

Dag: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand: Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

Straat & Huisnummer:

Postcode: Postcode letters:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Giro/Banknummer:

Rijbewijs (B):

Aantoonbare schadevrije jaren: U kunt de schadevrije jaren aantonen door middel van een originele royementsverklaring, welke niet ouder is dan 12 maanden. Tevens worden deze schadevrije jaren in een databank gezet welke verzekeraars inzage in hebben, namelijk roy.data.

Afwijkende regelmatige bestuurder? Nee Ja

Gegevens van de Regelmatige Bestuurder

Indien afwijkend van verzekeringnemer

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum

Geboortedatum regelmatige bestuurder:

Dag: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand: Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

Straat & Huisnummer:

Postcode: Postcode2:

Plaats:

E-mail adres:

Auto Gegevens

Merk:

Model & Type: Type:

Meldcode:
Uw meldcode bestaat uit de laatste 4 cijfers van de chassis/identificatienummer. Die kunt u vinden op uw KENTEKENBEWIJS DEEL 1 A.

Kenteken:

Bouwjaar: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

Dekking

Ingangsdatum polis

Gewenste ingangsdatum:

Dag: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand: Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar: 2010 2011

Gewenste dekking: Wettelijke aansprakelijkheid (WA) is verplichte dekking voor elke autoverzekering.
Extra excl. Ruitschade dekt schade veroorzaakt door brand, storm, natuur of diefstal.
Casco excl. Ruitschade dekt schade aan uw eigen auto door aanrijding inclusief eigen schuld. Wettelijke Aansprakelijkheid WA + Extra WA + Casco

Cataloguswaarde auto: €

Cataloguswaarde accessoires: €

Ruitbreuk: Reparatie en vervanging van ruitschade van het verzekerde motorrijtuig. Nee Ja

Afkoop eigen risico: Het standaard eigen risico voor extra of casco bedraagt € 150,-. Dit kunt u op deze manier afkopen, zodat het eigen risico indien van toepassing komt te vervallen. Nee Ja

Pechhulp: Klik op het vraagteken of dit label voor nadere informatie. Snelle hulp bij pech met uw auto, onderweg of bij u thuis. Hulp bij calamiteiten met uw auto in het buitenland inclusief vervangende auto. Nee Ja

Schadeverzekering Inzittenden: U en uw passagiers bij letsel optimaal verzekerd tot 1 miljoen euro. Ongeacht de schuldvraag. Nee Ja

Ongevallen Inzittenden: Bij overlijden (Rubriek A) van een inzittende wordt er een bedrag uitgekeerd aan de nabestaanden. Dekt eventuele kosten bij letsel door een ongeval en keert een bedrag uit ter compensatie van blijvend letsel (invaliditeit, Rubriek B). Uiteraard valt de bestuurder zelf ook onder deze dekking als inzittende. Nee Ja

Rechtsbijstand: Motorrijtuig Rechtsbijstand: Juridische hulp bij conflicten waarbij uw auto (of een ander vervoermiddel) betrokken is. Nee Ja

Betalingstermijn: Voor alle betalingen, met uitzondering van jaarbetaling, is automatische incasso verplicht. Jaarlijks Per halfjaar Per kwartaal Per maand

Geeft u hiermee machtiging tot automatische incasso? Nee Ja

Slotverklaring

Is u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, een beperkende bepaling gesteld of een (extra) eigen risico opgelegd? Nee Ja

Zo ja, door:

Reden:

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (zowel ten aanzien van het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van de aanvraag van belang zouden zijn?