autoverzekeren.com

Home

Direct Afsluiten Formulier

Autoverzekeren
Antwoordnummer 3207
Postcode 3360 WB
Sliedrecht

Personenauto ouder dan 5 jaar? Verstandig om alleen WA/Beperkt Casco te verzekeren!

Personenauto ouder dan 10 jaar? Verstandig om alleen WA te verzekeren!

Personen Gegevens

Voorletters:

Voorvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:

Man Vrouw

Geboortedatum (dd/mm/jjjj): / /

Straat & Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Voor alle betalingen, met uitzondering van jaarbetaling, is automatische incasso verplicht.

Betalingstermijn:

Jaarlijks per halfjaar per kwartaal per maand

Geeft u hiermee machtiging tot automatische overschrijving? Ja Nee

Giro/Banknummer:

Afwijkende regelmatige bestuurder?

Ja Nee

Gegevens van de afwijkende bestuurder

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht:

Man Vrouw

Geboortedatum (dd/mm/jjjj): / /

Vul in alleen als adres anders is:

Straat & Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

E-mail adres:

Auto Gegevens

Merk:

Model en Type:

Uw meldcode is de laatste 4 cijfers van het chassis/identificatienummer. Die kunt u vinden op uw KENTEKENBEWIJS DEEL 1 A.

Meldcode:

Kenteken:

Bouwjaar:

Dekking

Gewenste ingangsdatum (dd/mm/jjjj): / /

Gewenste Dekking:

WA WA Extra Casco

Heeft u recht op no-claimtreden voor tweede gezinsauto? Ja Nee

Cataloguswaarde auto:

Cataloguswaarde accessoires:

Ruitbreuk:

Nee Ja

Afkoop eigen risico:

Nee Ja

Pechhulp:

Nee Ja

Schadeverzekering Inzittenden:

Nee Ja

Ongevallen Inzittenden:

Nee Ja

Verhaalsrechtsbijstand:

Nee Ja

Toelichting/overige mededeling

Is de auto gefinancierd?

Nee Ja

Zo ja, door:

Nummer contract:

Vorige Maatschappij

Bent u al eerder m.b.t. een personenauto verzekerd geweest? Nee Ja

Maatschappij:

Polisnummer:

Hoeveel schadevrije jaren* zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd?

Aantal schaden gedurende de laaste 3 jaar:

Bedragen:

Casco: € WA: €

Heeft u de originele royementsverklaring van de vorige maatschappij bijgevoegd?*

Ja Nee

Bij nee, reden:

Heeft een verzekeraar in verband met een personenautoverzekering een aanvraag van u of van de regelmatige bestuurder(s) afgewezen, een verhoogde premie of een verhoogd eigen risico verlangd? Nee Ja

Bij ja, reden:

Heeft u iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden:

Slotvragen

Is u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, een beperkende bepaling gesteld of een (extra) eigen risico opgelegd? Nee Ja

Zo ja, door:

Reden:

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (zowel ten aanzien van het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van aanvraag van belang zouden zijn?* Nee Ja

Toelichting:

Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk te hebben beantwoord en geen feiten, welke voor het aangaan van deze verzekeringsovereenkomst voor de verzekeraar van belang zouden kunnen zijn, te hebben verzwegen. Hij/zij verplicht zich de op grond van deze aanvraag opgemaakte polis te accepteren en de premies en de kosten te voldoen.

Handtekening verzekerde:

Dit vragenformulier vormt een geheel met de polis.

* Bij bevestigende beantwoording van deze vraag kunt u deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Als aanvrager/kandidaatverzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde wiens belang wordt meeverzekerd. Niet alleen uw wetenschap is van belang, maar ook de wetenschap van de derde die wordt meeverzekerd. Vragen waarvan het antwoord bij de verzekeraar als bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs geheel vervalt. Indien u opzettelijk niet aan een volledige en ware opgave heeft gedaan of waneer de verzekeringsovereenkomst de overeenkomst bij kennis van de ware stand van zaken niet gesloten kon worden, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen.

De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader te overleggen gegevens kunnen worden opgenomen in de door de verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. op deze registratie is een privacyregelment van toepassing.

Een exemplaar van de verzekeringsvoorwaarden wordt op verzoek kosteloos toegezonden.